ヒューマンエラーは裁けるか 新装版 安全で公正な文化を築くには

シドニー・デッカー(著者), 芳賀繁(監訳)

• 販売会社／発売会社: 東京大学出版会
• 発売年月日: 2024/06/25
• JAN: 9784130530361

商品レビュー

2025/03/22

医療過誤。航空機事故。破滅的な結果をもたらすこれらの起点には「エラー」がある。
では、エラーが発生したとして、それはそのトリガーを引いた個人が責を負うべきなのか？
個人に責を求めることで生まれる不都合、システムへのまなざし、それでも個人に責が求められてしまうメカニズム。深く考えさせられ、そしてこの問題は現在進行系だと思い知らされる。
「前向きな説明責任」というキーワードには希望が宿る。

2025/01/17

Software Safetyの研修の中で紹介されていたのをきっかけに読んだ。この書籍の扱う領域においてはかなり有名な書籍の一つらしい。

報告させることと、懲罰を加えることが適切に分離されていないと、事態の究明や再発の防止には寄与しない、ということが航空や医療、警察の事例を用いられながら語られていたという感じ。
人命に関わる領域の仕事をしている人にとっては重要な一冊のように思う。
例えば事例にはなかったが保育士やバスの運転手のことを思い浮かべても、もしその職務の遂行によって意図せず人が死んだり傷ついたりして、そのために職を失ったり逮捕されたりするのだとしたら、そのリスクに見合った給与をもらえないと割に合わないんじゃないか。
しかし実際にそのリスクに見合う費用を積むようになると社会的な費用が増大してしまい、結果として別の形で社会の負担が高まってしまうのではないか（特定の個人が負担するより公平な感じはするけど）、なんてことを改めて考えるきっかけになった。

訳者の解説は最新の国内の事例（JALやJR）について記載があってよかった。