軌道 福知山線脱線事故JR西日本を変えた闘い

松本創(著者)

• 販売会社／発売会社: 東洋経済新報社
• 発売年月日: 2018/04/01
• JAN: 9784492223802

商品レビュー

2023/07/23

2005年に起きた福知山線脱線事故。
脱線してマンションに列車が突っ込み、見るも無惨な様子で横たわる様子を今でも覚えている人は多いと思う。
この事故で100名以上の命が失われたわけだが、そのある遺族が遺族という枠を超えて、JR西日本と一緒になって本気の組織改革を成し遂げる様子が描かれている本である。
この事故はたただのヒューマンエラーではない…以下の4つの要因が複雑に絡まり合って起こってしまった、偶然ではなく必然的に起こった事故だと訴えている。
① 高速化を追求しすぎたが故の無理なダイヤ編成
② 非常ブレーキ蔵置（ATS-P）の設置遅れ
③ 安全管理体制
④ 日勤教育（過度な罰を与える不適切な社員教育）
この4つの問題も最終的に根っこは同じところに行き着くわけだが、それが旧国鉄時代に培われてしまった隠蔽体質である。この組織風土が一番の問題だった。
自分も比較的大きな会社に勤めているので、組織風土が簡単に変わるものだということは良くわかっている。これを事故の遺族とともに変えていく姿、取り組みというものは非常に心打たれるものがあった。
今でこそ、不適切な社員教育やヒューマンエラーを責め立てるような犯人探し、吊し上げ的なことをする会社は少なくなってきていると思うが、このJR西日本の事故後の歩みがその一翼を担っていることは間違いないだろう。
失敗することを攻めるのではなく、失敗することを前提にしてシステムや環境、ルールを整備していくことの大切さを改めて感じた。
組織に属する人間であれば、読んで損はない本だと思う。非常に勉強になった。

2022/11/05

JR西日本の福知山線脱線事故。
平成17（2005）年4月25日のこの事故を知らない人も多いだろう。
けれど私は今でも覚えている。
テレビで見た、マンションに激突して大破した列車を。
どうやったら線路を走る電車がマンションに激突できるのか、どうしても理解できなかった。

これは、妻と妹をこの事故で亡くし娘も重症を負った、淺野弥三一（やさかず）氏の、被害者感情をひとまず横に置いて、事故の原因を究明し、再発防止策をJR西日本と考えていくまでの闘いの記録である。
もともと淺野氏は都市開発・都市計画を生業としていたのだけれど、その時に軸足は計画をする側ではなく生活する人の側に置くことを決めていたのだという。
だから雲仙普賢岳の噴火の際や阪神淡路大震災など多くの災害復興にもかかわってきた。
そんな淺野氏が、今度は当事者として、JR西日本に事故原因を究明し、再発防止を促すのは遺族の責務だと思った。
なんと強い人なのか。

JR西日本はあくまで運転士個人のミスであるとの見解を崩さなかった。
それこそ何年も。
しかし、人的ミスは結果でありそのミスを引き起こしてしまった原因こそが問題なのだということを、遺族たちのネットワークグループの要求だけではなく、各国の事故検証なども踏まえたうえで対応を変えていく。
聞く耳を持とうとしていく。

分割民営からのJR西日本は、利益追求、効率重視路線のうえ、会社に君臨するひとりの存在があり、ある意味独裁状態だった社は、ものをいうことのできない風通しの悪い職場だった。
井手正敬という発足時の副社長（事故当時は会長）、ゆるぎない権力者が頑なにヒューマンエラーを口にすれば、それが遺族の心を逆なでしようとも、社を挙げてその路線に進むしかなかった。
そんな中、多分尻拭いさせるつもりで、JR西としては初めての技術者出身の社長が現れる。

山崎正夫は遺族と直接話をすることで、会社の膿を出し、エラー防止のシステムを構築する方に舵を切る。
人事も経営も知らない、右腕もいない山崎は、結局途中で社長の座を追われるような失態を犯してしまうが、彼の残した方針を基に、少しずつ会社と遺族が対話をしていく様は胸が熱くなる。

組織は違えど私自身、個人で話すといい人なのに組織を守るためには冷酷な振る舞いをする人たちを身近に何人も見ている。
だからこの山崎氏の行動や、そのあとに続いた人たちはすばらしいと思う。
結果、ある程度の安全対策は行われたのだけれど。

安全ではない列車に乗りたい人なんていないのだから、経営する立場としても安全は重要だ。
が、当たり前になってしまった安全には、注意を払われないことが往々にしてある。
社員一人一人の維持していく努力なしに安全はない、ということが忘れられてしまいがちだ。
最後に書かれた新幹線の異音・異臭事件がそれを物語る。

1951年の列車火災事故。ドアが開かず乗客が脱出できなかったため100人以上の死者を出す。→非常ドアコックの設置が義務化
1962年、脱線多重衝突事故により死者160人、負傷者296人を出す大惨事→ATS（自動列車停止装置）の設置
2001年ホームから転落した人を救助しようと2人が飛びありたところに電車が侵入し、3人死亡→ホームドアの設置

当たり前のように設置されている安全のための設備も、こうした事故がきっかけになっている。
起こしてはいけない事故ではあるが、起きてしまったらそれを二度と起こさないようにするのが起こした側の義務だ。
それは、個人に責任を転嫁して厳罰を与える、ということでは決してない。
そんなことをしても事故はなくならないということを訴え続けた淺野氏をはじめとする人々の胸の内を思うと、頭が下がる。

2021/10/21

事故で大切な人を失った遺族について生々しい現実を教えてくれた。読んでいて本当に胸がつまる思いだった。同時に当時のJR西日本という企業に対しての不信感も込み上げてくる。

不幸にも遺族となった浅野氏の懸命な行動が凝り固まった官僚主義の企業に変化をもたらした。自身も辛い中にあっても「遺族の責務」といい、ここまでの事をやってのけた。

安全と利益追求のバランス。鉄道会社には強く求められること。安全なしでは鉄道を走らせる資格はないが、安全に投資するためには稼がなくてはならない。そのバランスを崩すと事故が起こる。安全が最も重要なことは当たり前なのだが経営者にとってこの両立は難しい事なのだろうと思う。

しかし、安全に対する意識を磨くことは金がなくても出来る。本書で語られた元トップ井出氏の安全に対する考えは、現在の鉄道業界では非常識である。ヒューマンエラーは起こるものという前提に立たなければ事故は決して減らない。その前提がなければ人がミスしないでやれば良いの一言で片付いてしまう。だとするとヒューマンエラーをバックアップするハードメンの投資も行われるはずもない。

鉄道マンは決められたことを正確に行うことを常に求められている。一方それを逸脱する事を躊躇してしまう。しかし、異常を感じた時、安全に対して不安に思った時、勇気を出してそれができるか。それができる鉄道マンであって欲しい。