最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか の商品レビュー

ジェームズ・R.チャイルズ【著】,高橋健次【訳】

2010/01/13

この本は、事故が起こるまでに人はどのような行動をしていたんだろうかということが書いてある本です。この本を読み思ったことはいろいろな行動をして事故というものはおこるんだなあということを思いました。皆さんも面白いのでぜひ読んでみてください。

2009/12/26

産業革命以来の巨大化するシステムで起きた有名な大規模事故の事例が多数掲載されていて、事例集としてもとても興味深いです。基本的には淡々とした筆致で書かれているのですが、その事実の固まりから浮かび上がる教訓なり示唆には重いものがあります。いくつか印象的なことを挙げると、

・期限が優先された場合、事故の兆候が無視される場合が多い
・原因は複合的で、連鎖的に発生して大きな事故につながる
・大きな事故にはそれなりの兆候がある
・人が多くの事故の原因/多くの事故は人によって防ぐことができる
・設計者の意図の通りに、運用者が運用するわけではない

などなど。

飛行機墜落事故の多くが、機長が操縦中で、若い副機長が乗っているときに多い、というのも示唆に富んでいます。

直接命に関わるシステムではないですが、それなりに大きなシステムの構築に関わっているので、色々と思うところありました。問題が発生する/潜在化していることを前提に検証することと、いざというときに先に進むことを止める判断力と権限を持つ人(々)を置くことが大事なのかなと思います。

* アメリカでこの本を元にしたTV作品が作られたと書いてありましたが、確かそのコンテンツを持ってきて日本でも放送していらのを見たような気がします。そうなのかどうかは確かではないですが。

2009/10/04

途中、くどかったり、
日本国外の事例で現実感ない例もあるにはあるが、
なるほど、と思うところアリ。
思わせぶりな題名よりは、真面目な内容。

2009/10/04

　些細な見逃し、設計・開発レベルでのミスが累積して安全マージンをなくしてしまうのが非常によくわかる。
　本当に些細なことで大規模な事件が起こっている様を見ると、自分自身も注意していかなければと思う。

2009/10/07

　長い邦題だが原題は「INVITING DISASTER: Lessons from the Edge of Technorogy」。多くの現場で取材を重ねて調査された豊富な事例をもとに、様々な事故の原因をパターン化して解説してくれる。タイトルに Lessonsとあるように、安全教育の教科書か副読本にふさわしい一冊だ。

　ドキュメンタリー風に書かれた実例はどれもドラマチックで読み物としても面白い。これを読んだからといってすぐに何かが変えられるわけではないものの、大規模なマシンを前にした時（または内部に入った時）、ふと思い出して自分の行動を検証する拠り所にはなるだろう。

　残念ながら原著が書かれたのは2001年のため、2005年4月に起きたＪＲ西日本の脱線事故には言及されていない（日本の事故では東海村の臨界事故に触れられている）。この著者だったらあの事故をどう読み解いてくれたか、ぜひ聞いてみたかったところだ。

2009/10/04

高度にハイテク化した世の中だが、操作員のミスで簡単に大事故になってしまうのは周知の事実。なぜ、こうした人災が起きるのか、欧米を中心に多数の実例を上げながら検証していった本。飛行機に乗るときは座席を数えるようにするなど、実践できそうな話も多い。非常に参考になる本

2009/10/04

様々なケースが載っているのは素晴らしい.訳が悪いのか原文が悪いのか読みづらい... 事故が起きないことはない

2009/10/04

色々な事故が起こる度に他人事ではないと思ってしまう。
ほんの小さなミスや思い込み、認識不足が巨大になり過ぎたシステムに於いては大変な事故に繋がる。色々と考えさせられた。

2009/10/04

人命が失われるような深刻な事故が起こるたびに発せられる「何故こんなことが」の一言。その何故を様々な事例を元に解明しようという書。興味深いのは深刻な事態でも事故を食い止めた事例も多く紹介されており、タメになる。「最悪の事態を常に意識し、最低限頭の中だけであってもシミュレートしておくこと」が如何に大事か教えてくれる。人命に関わらないシステム運用に携わる人でもきっと教わるべきものがあるはず。そして、事故を起こさない組織作りとはどういうものか。上級管理職には是非読んで欲しい一冊。