なぜなぜ分析活用術 現場・職場・組織を変える 全員で取り組む原因追究の強化書

小倉仁志(著者)

• 販売会社／発売会社: 日科技連出版社
• 発売年月日: 2025/04/14
• JAN: 9784817198136

商品レビュー

2025/06/13

インシデントレポート作成に役立つ本。自分の中では送信→受信→判断→行動の流れで何処かがミスると事故が起きると考える。依頼する側が言い間違えてたか、受け手が聞き間違えたか、思い込みにより違う方向性にいったか、やり方が間違えていた、やってる時にミスった等。
本書では母親がテーブルで飲み物をこぼした子どもに対する例があり、分かりやすい。母親としてはテレビを見ていた不注意というところに決着させたいだろうがそれは操作的である。要は精神論で終わるようにするなという事。
自分の理解が足りていないところもあるので再読したい。

2025/04/28

なぜなぜ分析活用術：全員で取り組む原因追究の強化書
失敗は進化が求められている証であり、改善の機会
なぜなぜ分析の単純さが、かえって誤った改善を誘導する落とし穴
当事者が納得しない、継続されない対策を生みがちな従来の原因追究
解釈が曖昧な「真因」という言葉に振り回されないこと
原因追究の前に、まず皆が納得する「目的」を明確に掲げる
管理職も現場と一体となって原因を考え、業務や組織のあり方を問う
改善策は「どんなときでも、誰がやっても確実にできる」ことを目指す
「なぜ？」を考える前にやるべき5つの準備ステップ
類似の失敗はひとまとめにせず、「1つに絞って」具体的に考える
事象は「単語」ではなく「主語を入れた文」で的確に表現する
憶測（「忘れ」など）を含まず、観察された状態を正確に捉える
原因追究の目的（例：「～をなくす」）と改善範囲（調査範囲）を明確化する
いきさつフロー図を用いて、時間の流れと「受ける」動作を正確に捉える
失敗した作業を「動作単位」まで細かく書き出し、問題を特定する
「気づかなかった」問題を発見するには動作レベルの調査が不可欠
新なぜなぜ分析10則：「なぜ」を効果的に繰り返すためのルール
失敗は「誤った行為」そのものと、「それに対する対処の問題」の両面から分析する
（ルール1）「事象」や「なぜ」は、複数の意味を含まず「1コマ表現」に分解する
（ルール3）導き出した「なぜ」の連鎖は、「逆読み」して筋が通るか確認する
（ルール4）失敗原因は一つとは限らない、「並列の問題」を見逃さない
「もし～できていれば失敗しなかった」という視点で「あるべき状態・仕組み」の問題を発見する
（ルール5）「なぜ」には「問題」となっている事柄のみを記述し、背景や前提と区別する
（ルール6）誰が見ても同じ状況をイメージできるよう「絵が浮かぶ」具体的な文を書く
（ルール7）人の心境や精神論（「焦っていた」「責任感不足」など）は持ち出さない
原因追究は責任追及のためではなく、仕事の仕組みの不完全さを見つけるため
（ルール8）事実が不明な場合は仮説を立て、必ず「検証」し記録に残す
（ルール10）ルールが曖昧なら当事者を深追いせず、「どうすれば気づけるか」という改善策へ焦点を移す
個人的な価値観に基づく主観的な「べき論」は避ける
安易なルール化に頼るのではなく、知恵を絞った改善策が重要
「真の原因」とは、突き詰めれば「改善すべきところ」と捉えるのが妥当
改善策の具体例：手順、書式、表示、役割分担、責任範囲、組織体制の見直し
改善案の評価：現場（効果、コスト、難易度）と経営層（必要性、重要性、緊急性）の視点
原因追究の論理チェック方法：作文を読むように事象から改善案まで通しで読み上げる
総点検と横展開：一つの失敗から学び、他の職場での未然防止につなげる
表面的な原因追究や、取ってつけたような対策で終わらせないこと
失敗に対して前向きに取り組む人は着実に進化する
下手な原因追究や「なぜ」の繰り返しは、関係者に無意味な負担を負わせる
改善すべき問題を見つけ、組織を進化させるための活用術
現場・職場・組織を変えるための全員参加の取り組み