間違い学 「ゼロリスク」と「レジリエンス」 新潮新書1048

松尾太加志(著者)

• 販売会社／発売会社: 新潮社
• 発売年月日: 2024/06/17
• JAN: 9784106110481

商品レビュー

2024/09/02

医療や薬学におけるミスは確かに命に関わる、ただ多くの読者にとっては従事者側の立場では考えにくいので、自分に置き換えたり明日からの仕事に役立てられるイメージが湧かなかった。

2024/08/31

北九州市立大学の名誉教授である松尾氏の、「エラー」に関する著作。ヒューマンエラーやシステムエラーから生じる重大な失敗から本質を学び、人間の認知の誤解をいかにシステムとリンクさせてエラーを無くしていくかについて、分かりやすく記載した本。人間である以上ヒューマンエラーは避けられないために、多くのエラーから傾向を分析し失敗をなくしていくことが必要である。一個の重大事故の裏には、29個の軽微なエラーが潜んでいるということ（ハインリッヒの法則）を理解して、ヒヤリハットがあればそこに、重点的な改善を施すべきである。エラーはやむを得ないものではあるが、減らす努力は常日頃からしておくべきである。また、事故というのは単独で起こるものではなく、複数の要因、複数の人間が絡んで発生するのが常である。そのため、日頃から周囲とコミュニケーションを取りながら、認識の齟齬を無くしていくことも第一歩である。

2024/08/11

自分はミスをしやすい人間であり、ミスに対処法を学ぶために購入した。
仕事をしていると多くのミスに遭遇し、ミスに対する安全対策もずいぶんと経験してきた。

ミス防止に対する外的手がかりとして、対象、表示、文書、電子アシスタント、人があることが分かった。

有益な情報だったのは、ミスに対する考え方としてミスは起こり得るものであり、ミスをなくすことには限界があるとし、最終的にうまくいくようにすれば良いという考え方である。

そのために「うまくいっている事例」を学び、エラーを気づかせてくれる仕組みとして外的手がかりを利用する。そして、エラーが起きても大きな被害に至らないようにすることを心得たい。