間違い学 「ゼロリスク」と「レジリエンス」 新潮新書1048

松尾太加志(著者)

• 販売会社／発売会社: 新潮社
• 発売年月日: 2024/06/17
• JAN: 9784106110481

商品レビュー

2024/09/23

ヒューマンエラーの原因と、対策を検討する際に留意すべき点について、コンパクトにまとまっている。
新しい視点として、ITをアシスタントとして用いることが当たり前になった時代だが、それに伴い、今までなかったリスクもあることや、ゼロリスク・完璧な対策はあり得ないのという前提にたち、レジリエンス・ダメージコントロールの視点が重要であることを強調している。

2024/09/10

オペミス防止策のまとめ入門的な本。

【目次】
はじめに

第１章　ヒューマンエラーがもたらす事故
手術で患者を取り違えた事故【事例１-１】／複数のエラーが生じて事故に至る／どうすべきだったか／リストバンドの装着ミス【事例１-２】／ＩＴやＤＸは新たなヒューマンエラーを生み出す

第２章　ヒューマンエラーとは
キャッシュレス決済での失敗【事例２】／本来できたはずなのに／エラーとそうでない場合の違い／ヒューマンエラーの定義／モノや機器と関わるからエラーが生じる／ＡＩも万能ではない

第３章　エラーをした人は悪いのか？
遮断機を上げざるをえなかった開かずの踏切の事故【事例３】／不完全なシステムを人が調整している／システムの問題がヒューマンエラーを生む／人を責めない対策／意味のない「気をつける」対策／注意すると改善されるという誤謬／後知恵バイアスによる指摘―後だしじゃんけん―

第４章　外的手がかりでヒューマンエラーに気づかせる
欠席者を合格にしてしまった入試ミス【事例４】／外的手がかりで防止策を検討／外的手がかりを考えてみることが大事

第５章　外的手がかりの枠組みでエラー防止を整理
インターホンの配線間違い【事例５】／文書で気づかされる／表示で気づかされる／対象で気づかされる／電子アシスタントで気づかされる／人（他者）から気づかされる／外的手がかりの効果と実現可能性／５つの枠組みで防止策を現場で考える

第６章　そのときの状況がエラーを招く
薬の処方ミスによる死亡事故【事例６】／さまざまな背景要因がエラーを誘発／医師のおかれた多忙な背景／モノやシステムの改善によるエラー防止策

第７章　外的手がかりは使いものになるのか
照合せずに輸血をしてしまった【事例７】／外的手がかりは使ってもらえるか？―動機づけ理論―／人の行動は誘因と動因で決まる／外的手がかりは何を防いでいるのか／行為をどうとらえるか――行為の制止、防護、修正／外的手がかりだけでヒューマンエラーは防ぐことができるのか

第８章　ＩＴ、ＤＸ、ＡＩはヒューマンエラーを防止するのか
人は進化していない／人を介さないことでエラーがなくなる／電子アシスタントによるエラーに気づかせるしくみ／エラーに気づきやすいインタフェースが可能か／ネットワーク上の外的手がかり／人間をどう活かすか

第９章　ゼロリスクを求める危険性
新型コロナウイルスへの対処の異常さ／複雑なシステムには必ずリスクが／Safety-I, Safety-IIの考え方／感染者ゼロを目指すSafety-I、ウィズコロナのSafety-II／人間というシステムに合うのはSafety-II／レジリエンスという考え方／リスクとベネフィットを考える／人工知能がうまくいくのは／エラーに気づいてうまく対処できればよい

おわりに
参考文献

松尾太加志
1958（昭和33）年生まれ。九州大学大学院文学研究科心理学専攻、博士（心理学）。北九州市立大学特任教授（前学長）。著書に『コミュニケーションの心理学』（ナカニシヤ出版）など。

2024/09/02

医療や薬学におけるミスは確かに命に関わる、ただ多くの読者にとっては従事者側の立場では考えにくいので、自分に置き換えたり明日からの仕事に役立てられるイメージが湧かなかった。