間違い学 の商品レビュー

松尾太加志(著者)

2024/09/02

医療や薬学におけるミスは確かに命に関わる、ただ多くの読者にとっては従事者側の立場では考えにくいので、自分に置き換えたり明日からの仕事に役立てられるイメージが湧かなかった。

2024/08/31

北九州市立大学の名誉教授である松尾氏の、「エラー」に関する著作。ヒューマンエラーやシステムエラーから生じる重大な失敗から本質を学び、人間の認知の誤解をいかにシステムとリンクさせてエラーを無くしていくかについて、分かりやすく記載した本。人間である以上ヒューマンエラーは避けられないために、多くのエラーから傾向を分析し失敗をなくしていくことが必要である。一個の重大事故の裏には、29個の軽微なエラーが潜んでいるということ（ハインリッヒの法則）を理解して、ヒヤリハットがあればそこに、重点的な改善を施すべきである。エラーはやむを得ないものではあるが、減らす努力は常日頃からしておくべきである。また、事故というのは単独で起こるものではなく、複数の要因、複数の人間が絡んで発生するのが常である。そのため、日頃から周囲とコミュニケーションを取りながら、認識の齟齬を無くしていくことも第一歩である。

2024/08/11

自分はミスをしやすい人間であり、ミスに対処法を学ぶために購入した。
仕事をしていると多くのミスに遭遇し、ミスに対する安全対策もずいぶんと経験してきた。

ミス防止に対する外的手がかりとして、対象、表示、文書、電子アシスタント、人があることが分かった。

有益な情報だったのは、ミスに対する考え方としてミスは起こり得るものであり、ミスをなくすことには限界があるとし、最終的にうまくいくようにすれば良いという考え方である。

そのために「うまくいっている事例」を学び、エラーを気づかせてくれる仕組みとして外的手がかりを利用する。そして、エラーが起きても大きな被害に至らないようにすることを心得たい。

2024/08/04

日常の小さなミスから大きな事故まで、間違いがどのように発生し、どのように対処できるかを学ぶことができました。特に、ヒューマンエラーを防ぐためのシステム改善や、注意力の限界を認識する重要性についての考察が非常に興味深かったです。具体例が豊富で、読み進めるうちに「なるほど」と思う場面が多く、おもしろかったです

2024/07/28

ぽかミスの解決策は示されていない、というか完全な解決はないということだ。中盤までに紹介される間違いの事例は、変な言い方だが、味わい深いものだ。これらの事例を知るだけでも、この本を読む値打ちがあると思う。

2024/07/27

「失敗」の例示が豊富であり、イメージがわきやすかった。しかし、簡単に言えることを、わざわざ難しく表現しているように感じ、結局著者が何を主張したいのか分からなかった。

2024/07/15

＜目次＞
第１章　　ヒューマンエラーがもたらす事故
第２章　　ヒューマンエラーとは
第３章　　エラーをした人は悪いのか？
第４章　　外的手がかりでヒューマンエラーに気づかせる
第５章　　外的手がかりの枠組みでエラー防止を整理
第６章　　そのときの状況がエラーを招く
第７章　　外的手がかりは使いものになるのか
第８章　　IT、DX、AIはヒューマンエラーを防止するのか
第９章　　ゼロリスクを求める危険性

＜内容＞
さまざまな事例（中には勤務先のものも）を元に、ヒューマンエラーの原因を明確化する共に、最後の章でコロナ禍の状況を実例に、「ゼロリスク」を求めてしまった結果、多くの問題が発生してしまったことを示す。そして「ゼロリスク」よりも「レジリエンス（回復力・弾力性）」が大事だと説く。つまり、起こってしまったこと、もしくは起こりそうになったときに、それを止めるのではなく、エラーが起こっても事態がうまく廻るように、制度やシステムを設計することなのだと。まさにその通りであろう。職場でもミスが出るが、なんか｢ゼロリスク｣を求めすぎているような気がする。