事故は、なぜ繰り返されるのか の商品レビュー

石橋明(著者),黒田勲

2012/07/21

ヒューマン・ファクター（ヒューマン・エラー）に関しての書籍。

本の構成は、まず、事故例として、スペースシャトル・コロンビア号の事故、地下鉄火災、新幹線の睡眠時無呼吸症候群などを取り上げ、事故に至る思考の流れから、エラーの定義、分類、対策を述べている。

その上で、事故事象の原因を見極め、リスクマネジメントの発送から、ＶＴＡ分析（Variation　Ｔｒｅｅ　Analysyｓ　）の事例や方法の解説から、ヒューマンエラーを防ぐことを述べている。

ヒューマン・エラー関係の本は、事故例、その原因の検討、原因分析から事故前の対応策の提言という流れなので、その流れがわかれば類書も読みやすいと思う。