なぜエラーが医療事故を減らすのか

ローラン・ドゴース(著者), 林昌宏(訳者)

• 販売会社／発売会社: NTT出版
• 発売年月日: 2015/05/01
• JAN: 9784757160613

商品レビュー

2020/01/14

本書を手にとるような人は、タイトルの意味を正しく理解しているだろうし、事故を減らすことは出来てもゼロにはできないことも知っているだろう。
しかしそのような人でさえ、自身が事故の被害者になってしまった場合は「何故こうなってしまったのか」「どうして避けることが出来なかったのか」と困惑し、犯人と責任の追求に奔走してしまう。
救助ヘリに吊られる際に「1万人に1人は何らかのミスにより死ぬ可能性があります」と言われて平静でいられるだろうか？

人類には偶然を認識するのは難しく、避けようがない事故と避けられたかもしれない事件の区別はできない。
ましてや重大事故は副次産物として保身、非難、責任回避、現実逃避などの避けようがない多くの感情を生みだす。
このような状況下では事実が歪めて語られることは避けがたく、例え第三者による検証であっても当事者から正確な報告を得ることは難しいのだが、保証や賠償のために多くの時間が費やされてしまうことは避けがたい。
だからこそ未来の事故を未然に防ぐ手立てを検討する場合には、このような1件の重大事故の原因追求に心血を注ぐのではなく、100件のインシデントを分析することを心がける必要がある。

学生の頃に思い描いていた"社会"とは、論理と理性が支配する大人の世界であったが、長く生きるほどに人間社会とは感情が主導する領域だということを思い知るようになった。
バグのないプログラム、エラーのないシステムが存在しないのと同様に、誤認しない警察、失敗しない病院、間違いない裁判も存在しない。
科学が無知を認めることで進歩してきたとしたら、システムは間違いを認めることでさらに進歩していけるだろう。

2015/11/16

医療というのは複雑なのではなく、複合的なため多種多様なエラーが発生する。
そのためエラーを無くすことは出来ない。

不確実性をあまりにも減らし続けると、コストが増大する。
また安全性を高めると安全を確保するための情報が消える。
エラーは改善のための貴重な情報源であり、そのことが深刻な影響を与えない程度に安全にする必要がある。
それがシステムの進化となる。

局所最適の考えにより全体に影響を及ぼす。
事故はエラーの連続により起こり、犯人探しは報告を抑制する。
結果、エラーの発見や活用を妨げる。

患者にはなかなか理解して貰えないだろう。
治療結果に納得出来ないと支払いを拒む患者がいたら、医師のコミュニケーション力だけが問題なのだろうか？