絵でみる失敗のしくみ の商品レビュー

芳賀繁【著】

2023/05/28

失敗の場面を情報の入力，判断，出力と 3 つに分けて，それぞれの項目で失敗の防ぎ方を分かりやすく説明．あらためて説明を聞くと，鉄道・航空の世界では失敗を防ぐ仕組みをよく考えられていることがわかる．また「行動に意味付けする」というのも，地味だが大事だと思った．仕事でも，行動だけが残っていることがあるが，その行動に意味がなくなったのか，意味はあるけど忘れられてしまったのかを，きちんと見分ける必要があると感じた．

2016/08/01

ミスを憎んで人を憎まず。
個人に原因を帰属させるのではなく、どういうエラーが起きたのかを腑分けして考えよう。

2016/07/26

よくある失敗例とその対策が上手く書かれていると思う。
心理学の教授らしく心理メカニズムから見た話はためになる。

ただ、「絵で見る」と謳ってるけどイラストあってもなくてもどっちでもだったのでタイトルからすると期待外れ。

2016/06/23

失敗経験が危機を救う。マニュアルを教えるときになぜこのようなマニュアルになったのかを伝えることが大切。最適化された手順のみのマニュアル化された方法しか知らないと、外部条件が変わったり機械が壊れたときに対応することができない。そのときに役に立つのが失敗経験である。なぜマニュアルのとおりにやることになったのかの「理解」があれば応用力がでてくる。そもそも今のやり方はこういう条件が前提になっているのだから、今の新しい条件ならばこういう条件がうまくいくはずだという考える力がでてくる。

2016/02/09

本書では、まず、「人間は失敗するもの」という前提を前向きにとらえるところから始まります。
重大な故障や事故でなければ、失敗なんて笑い話でしょう？というおおらかな姿勢です。
　その上で、ミスが重大な故障や事故につながらないようにするには？という、現実的なアプローチをします。

人は失敗をする。
そして個人に責任を押し付けても何も解決しない。
失敗を分析し，失敗しにくいシステム，環境等を作ること大切。

「失敗の要素」として以下を挙げていて、癖を見抜くことを薦めている。
・勘違い･･･入力ミス
・ど忘れ・・・記憶や判断ミス
・ドジ・・・出力ミス

■ポイント
「失敗を裁くな」
　・技術や知識が足りない場合は責めない
　・規律違反（やる気がない）場合は厳しく

「失敗した人は、成長する」
　・過去に失敗した人のほうが器が大きい

2015/12/07

失敗は必ず起きるものだ。
失敗しないシステムと失敗しても大丈夫なシステム
原因解明、また発生しないように
人を責めても失敗はなくならない

2014/05/31

仕事で失敗が続いたときに読んでみた。エラーハンドリングだとかのマネジメントレベルでの知見を得ることができたように思う。

2014/03/22

絵で見ることで記憶に残る気がする。私向きか
selfmonitoring：
失敗したら困ることは一連の流れから立ち止まってやろうとしている行為を意識する。実行した直後にも確かに意図したとおりに実行できたか振り返る
指さし呼称、復唱、確認会話

2013/04/26

人は失敗をする。
そして個人に責任を押し付けても何も解決しない。
失敗を分析し，失敗しにくいシステム，環境等を作ること大切。
内容は可もなく不可もなく。

浅いと感じる人もいるかもしれないけど，
コンパクトによくまとまっていると思う。
「絵でみる…」と銘打ってはいるが，
イラストによる解説はあまり上手くない
――イラストを一目見ただけで理解しにくい。

2010/12/26

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